Formulario de exención médica

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Estado de residencia*

Ciudad/condado de residencia*

Nombre*

Año de presentación*

Correo electrónico*

Teléfono*

Certifico que, el 30 de septiembre del año anterior al año indicado anteriormente, era titular de una licencia médica válida expedida por el Estado de Virginia y, bajo juramento, declaro y afirmo por la presente que soy médico:

Marca todas las opciones que correspondan:*

que trabaje para el Estado de Virginia o para el Gobierno federal y cuyos ingresos por honorarios profesionales sean inferiores al 10 % de mi salario anual (debes estar empleado directamente por el Estado o por el Gobierno federal).

que esté matriculado en un programa de formación médica de posgrado a tiempo completo acreditado por el Consejo Estadounidense de Formación Médica de Posgrado.

que se ha jubilado de la práctica clínica activa.

cuya práctica clínica activa se limite a la prestación de servicios, de forma voluntaria y sin remuneración, a cualquier paciente de cualquier clínica organizada, total o parcialmente, para la prestación de servicios sanitarios gratuitos.

que no ejerza la medicina en Virginia ni preste servicios de telemedicina a pacientes de Virginia.

Firma*

Fecha*

Nombre en mayúsculas*

Número de licencia médica de VA*

Dirección actual*

Dirección postal Segunda línea de la dirección Ciudad Estado Código postal

Nota importante: La actualización de una dirección en este formulario no supone la actualización de tu dirección en el Departamento de Profesiones Sanitarias de Virginia (VDHP). Debes ponerte en contacto con el VDHP para realizar cualquier cambio.

Formulario de exención médica

Certifico que, el 30 de septiembre del año anterior al año indicado anteriormente, era titular de una licencia médica válida expedida por el Estado de Virginia y, bajo juramento, declaro y afirmo por la presente que soy médico:

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